解除劳动合同范本简单16篇
随着广大人民群众法律意识的普遍提高，合同的地位越来越不容忽视，合同能够促使双方正确行使权力，严格履行义务。相信很多朋友都对拟合同感到非常苦恼吧，以下是云范文为大家整理的解除劳动合同范本简单（通用5篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。
解除劳动合同简单1
甲方：_________有限（以下简称甲方）
乙方：_________（以下简称乙方）
甲乙双方于___年___月___日签订为期年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本最新解除劳动合同书样本如下：
1、自___年___月___日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止；
2、甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿金、提前通知解除劳动合同赔偿金、相应比例的年终奖等共计币____元（大写）扣除乙方尚欠甲方备用金币____元（大写），甲方将于乙方妥善办理所有工作移交手续后实际支付乙方币______元（大写）
3、甲方为乙方缴纳四金（包括基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、住房公积金）至____年____月_____日止。
4、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的'证明并办理相关退工手续；
5、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损名誉或利益之行为，否则将承担相应的法律责任及所造成的全部损失。
6、乙方自愿放弃其它所有诉求。
本最新解除劳动合同书样本自甲，乙双方签字（盖章）并加盖甲方劳动合同专用章后生效。
甲方（盖章）_________有限乙方（签字或盖章）_________
法定代表人或授权委托人（签字或签章）__________法定代表人或授权委托人（签字或签章）__________
___年__月__日____年__月__日
解除劳动合同简单2
甲方：____
乙方：____
甲、乙双方根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》和《__有限公司保密制度》以及国家、地方政府有关规定，双方在遵循平等自愿、协商一致、诚实信用的原则下，经协商同意解除双方的劳动合同，并达成如下协议：
一、甲乙双方于____年____月____日解除劳动合同。
二、甲方继续支付乙方____年____月____日至____年____月____日的.工资，共____元,于____年____月____日前打到乙方的工资卡里。
三、甲方依据《劳动法》第四十七条的规定，给予乙方相当于乙方个月工资的经济补偿，共计____元，于____年____月____日一次性打到乙方的工资卡里。
四、乙方应于____年____月____日前办理相关的离职手续，及与甲方办理劳动合同解除及劳动关系转出手续。
五、甲乙双方解除劳动合同后，乙方不得做任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方除有权停止向乙方支付本协议约定的全部款项外，还有权追究乙方相应的法律责任。
六、甲乙双方解除劳动合同后，甲方不得以任何方式对乙方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损乙方形象或利益的行为，否则乙方有权追究甲方相应的法律责任。
七、在乙方离职后两年内，乙方必须严格遵守甲方的保密制度，防止泄露甲方的商业秘密。甲方于____年____月____日一次性付给乙方保密费____元。
甲方签名：
乙方签名
____年____月____日
____年____月____日
解除劳动合同简单3
甲方：
乙方：
身份证号：
通讯地址：
甲乙双方经协商一致同意解除劳动合同。现双方就解除劳动合同及解除劳动合同经济补偿等相关事宜经平等协商，达成如下协议：
一、经甲方提出，乙方同意，双方于 ____年 __ 月__日协商一致解除劳动合同。
二、经甲乙双方一致同意，甲方一次性向乙方支付甲方依法应支付的全部款项，包括但不限于解除劳动合同经济补偿，乙方在职期间的工资、加班费、未休带薪年休假工资、社会保险、住房公积金及其他全部福利等，共计人民币____元(大写：____元)（以下简称“上述款项”）。
三、甲方于____年 __月__ 日前支付上述款项，乙方应于__月__日前，按照公司规定完成工作交接并办理完毕相关解除手续。如乙方截止__月__日未完成工作交接及解除手续，支付日期顺延至完毕之日。
四、甲方支付乙方工资至____年__月__日；缴纳社会保险及住房公积金至____年__月。
五、乙方确认知晓法律法规的相关规定，在自愿的基础上，认可在双方签署本协议书后，双方结束基于劳动关系产生的权利义务关系，双方再无任何争议，乙方不再提出以甲方为相对方的'仲裁或诉讼，亦承诺不会再通过投诉、举报等方式向甲方主张本协议约定的事项。
六、乙方保证不对外透露本协议所涉内容，否则，如给甲方造成损失，由乙方承担，甲方保留追偿的权利。
七、乙方协议解除劳动关系后，其档案（含组织关系）移交其户籍所在地。
八、本协议一式二份，具有同等法律效力，自双方盖章或签字之日起生效。
甲方（盖章）
乙方(签名)
____年____月____日
____年____月____日
解除劳动合同简单4
甲方：（用人单位）
法定代表人：
乙方：（劳动者）
身份证号：
根据《中华人民共和国劳动法》和《劳动合同法》，现甲、乙双方经协商一致，就劳动合同终止后的相关事宜达成如下协议，以便共同遵守执行：
第一条 甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同，至____年____月____日劳动合同期满。现因______的原因，甲方不再和乙方续订劳动合同，甲乙双方一致同意解除劳动合同关系。
第二条 因为是甲方提出与乙方解除劳动合同，按照《劳动合同法》的'规定，甲方结清乙方的工资，支付乙方经济补偿金____元。
第三条 乙方办理完各项交接后___日内，甲方向乙方提供包括解除劳动合同在内的相关证明。乙方应于劳动合同解除后____日内到甲方办理相关转移手续，逾期不办责任自负。
第四条 乙方自愿放弃其他所有诉求。
第五条 本协议经甲乙双方签字或盖章后生效双方各执一份，具有同等的法律效力。
甲方（公司）：
法定代表人：
____年____月____日
乙方（签字）：
____年____月____日
解除劳动合同简单5
甲方： （简称“甲方”）
乙方： （简称“乙方”）
身份证号码：
现上文述及的甲乙双方，经协商一致后订立本《终止劳动合同协议书》（简称“本协议书”），本协议书的条款如下：
1、双方同意，自劳动合同届满日_____年9月30日起，甲方终止与乙方签订的劳动合同，双方之间基于劳动关系的权利和义务随之终止。
2、乙方的最后工作日为_____年09月30日。乙方应不迟于最后工作日将属于甲方的文件、物品以及其他各种财产返还甲方并办妥甲方公司规定的正式离职手续。
3、甲方同意支付乙方经济补偿金相当于乙方_____个月的月工资收入，合计人民币_______整（￥_____元）。
4、除第三条规定的`款项外，甲方无需再支付乙方任何经济补偿金、经济赔偿金及法律规定的其他款项，同时自_____年10月1日起甲方也无需继续为乙方缴纳任何保险费用。
5、若乙方如期按照第2条办理正式的离职手续并且交还所有属于甲方的物品、财产及文件，甲方同意于_____年10月1日之前向乙方支付第3条的款项。因这些款项应支付的个人所得税收由乙方承担，如果甲方有扣缴的法定义务，甲方可以在支付上述款项时直接予以扣缴。
6、本协议书经双方签字（甲方盖章，乙方签字）确认后生效。本协议书一式两份，双方各执一份。
本协议生效后，甲乙双方的劳动关系至_____年09月30日终止，甲乙双方基于劳动关系产生的一切权利义务已经结清，互无纠葛。
甲方 盖章）：________ 乙方（签字）：________________
日期： 日期：
解除劳动合同简单6
甲方：(用人单位)
法定代表人：
乙方：(劳动者)
身份证号：
甲乙双方于______年____月____日签订劳动合同，合同期至______年____月____日，现甲方根据《民法典》的规定，提前解除与乙方劳动者签订的劳动合同。
经甲乙双方一致同意，达成以下协议：
一、甲方解除劳动合同的原因是乙方：
1、在试用期内被证明不符合录用条件;
2、严重违反劳动纪律或者用人单位规章制度;
3、严重失职、营私舞弊、或者对用人单位利益造成重大损失;
4、被依法追究刑事责任。
二、甲方与乙方的劳动合同与______年____月____日终止;
甲方给乙方交的.社保、公积金到______年____月____日终止。
三、甲方应支付乙方的工资到______年____月____日终止;
因解除劳动合同的原因在乙方，所以甲方不必支付给乙方经济补偿金及其赔偿金额。
乙方也自愿放弃其他所有诉求。
风险提示： 经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。
六个月以上不满一年的，按一年计算;
不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。
劳动者月工资高于用人单位所在直辖市、设区的市级人民政府公布的本地区上年度职工月平均工资三倍的，向其支付经济补偿的标准按职工月平均工资三倍的数额支付，向其支付经济补偿的年限最高不超过十二年。
四、乙方应当按照甲方离职规定在日内办理离职手续。
甲方应当给乙方出具离职等证明。
五、本协议一式两份，从双方签订之日起具有同等的法律效力。
甲方： ____年____月____日
乙方： ____年____月____日
解除劳动合同简单7
甲方：
乙方： 身份证号码：
____(集团)有限公司，与____(集团)有限公司成本合约部预算员在平等自愿、协商一致的基础上，就双方之间劳动法律权利义务关系达成协议：
(一) 甲乙双方共同确认：本协议系双方自愿协商达成的真实意思表示，不存在欺诈、胁迫、重大误解等影响协议效力的情形，双方均应自觉遵守和履行，不得以各种理由要求确认无效或者撤销或者变更。双方之间不存在本协议书以外的其他劳动争议，也不存在本协议书以外的其他任何未结款项。
(二)甲、乙双方于 20__年 06 月30 日起终止劳动关系。 甲乙双方之间自劳动关系终止之日起，再无任何(包括但不限于)劳动纠纷在内的所有涉法纠纷。
(三) 经双方核对无误，甲方在本协议签字生效后十五个工作日内，一次性支付乙方(含税)人民币壹万伍仟柒佰叁拾玖圆伍角整(包含但不限于乙方服务期间所应享有的.各项合法所得及费用：保密费、加班费、离职补偿费、带薪年休假补偿、社会保险费等各种形式的劳动报酬等以及相关全部经济补偿等费用)。
(四) 乙方自愿放弃其他请求，且不再就劳动报酬、社会保险费缴交及各种社保待遇、经济补偿、赔偿金及其它涉及劳动争议事项向有关部门投诉、提出仲裁申请或提起诉讼。甲乙双方在劳动合同关系解除后无任何纠葛，乙方承诺并放弃任何可能存在的权利和权益。
(五) 乙方不得向除甲、乙双方外任何个人或单位泄露任职期间接触到的本公司全部相关信息及本协议的内容。乙方若违约则无条件承诺：在甲方书面提出赔偿要求后一个自然月内返还本协议中乙方所得及赔偿甲方人民币贰拾万元整。
甲方(盖章)： 乙方(签字)：
____年____月____日 ____年____月____日
解除劳动合同简单8
甲方(用人单位)：____________________________
法定代表人：__________________________________
乙方：_______________________________________
身份证号：___________________________________
甲、乙双方于________年____月____日签订了固定期限劳动合同，现经甲乙双方协商，一致同意解除劳动合同。
双方达成的协议如下：
一、因为乙方患病，于________年____月____日起至________年____月____日止进行治疗。
在规定的医疗期满后不能从事原工作，在用人单位给其另行安排工作之后仍不能胜任的原因下，用人单位依照民法典规定的条件、程序，与乙方协商，提前解除与乙方的劳动合同。
二、甲方与乙方约定劳动合同至________年____月____日终止社保及公积金缴纳至________年____月____日止。
三、甲方应当支付乙方工资至________年____月____日止甲方同意支付乙方一定的经济补偿金，为____元人民币。
乙方自愿放弃其他的.诉求。
四、乙方应于劳动合同解除后____日内到甲方办理相关转移手续，甲方应给乙方提供解除合同的相关证明。
五、本协议至签订之日起具有法律效力，双方各执一份。
甲方：
________________
乙方：
________________
________年____月____日________年____月____日
解除劳动合同简单9
甲方：_________
乙方：__________
性别________
年龄________
身份证号__________________________
甲乙双方在平等、自愿的基础上就双方之间解除劳动关系相关事宜协商达成如下协议：
1、甲乙双方于_____年_____月_____日签订为期_____年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。
2、双方同意自本协议签字之日终止劳动合同关系。
3、甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方在职期间对应工资。
4、甲方为乙方缴纳四金(包括基本养老保险金、基本医疗保险金、生育保险金、工伤保险金、失业保险金)至_____年_____月_____日止。
5、由于甲方或乙方(包括甲、乙双方)原因导致甲方在劳动合同关系存续期间未能为乙方支付各种社会保险的，甲方同意按照乙方工作年限向乙方支付补偿款，乙方同意并认可补偿金额及标准。
6、本协议签订后双方的权利义务随之终止，甲、乙双方之间就劳动关系相关事宜，不再存在任何纠纷。乙方就劳动关系解除及社会保险相关事宜不得再向甲方主张权利。
7、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的.证明并办理相关离职手续。
8、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得做出有损公司名誉或利益之行为，否则将承担相应的法律责任及所造成的全部损失。
9、乙方自愿放弃其它所有诉求。
10、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
授权代表：
解除劳动合同简单10
甲方（用人单位）： 统一社会信用代码： 通讯地址：
乙方（劳动者）： 身份证号： 通讯地址： 联系电话：
甲乙双方于________年____月____日签订劳动合同，合同期至________年____月____日，因提出解除劳动合同，现甲乙双方协商一致并达成如下约定：
风险提示：
请确认解除劳动合同关系后，双方具体权利义务的处理： 如双方之前已约定竞业限制义务，请贵司确认是否要求其离职后继续履行竞业限制义务，如无需履行，可考虑增加解除竞业限制约定的条款，如解除双方签订的'竞业限制协议，乙方无需遵守竞业限制义务，甲方无需就此支付乙方任何竞业限制补偿等费用。
一、甲乙双方于年____月____日解除劳动合同关系。
二、乙方按照甲方离职规定及要求办理离职手续。
风险提示：
请注意，如有具体离职手续，且之前未经对方确认，可将相关离职手续在本协议中列明。
三、需要结算的事项如下：
1、工资结至________年____月____日止。
2、社保、公积金交至________年____月____日。
3、甲方需支付经济补偿金____元。
风险提示：
请注意关于经济补偿金双方如何协商，如采取劝退形式，由员工提出解除，依照现行法律规定，用人单位无需支付经济补偿金。
四、甲方根据劳动法等相关规定及甲方制度规定，为乙方办理相关手续，并出具相应离职证明。
五、本协议系解决双方劳动争议所有安排，双方再无其他任何劳动争议。
六、本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。
甲方（签名或盖章）
乙方（签名或盖章）：
________年____月____日
_______年____月____日
解除劳动合同简单11
甲方(用人单位)：
乙方(劳动者)： ，身份证号码：
在平等自愿的基础上，经双方协商一致，就双方解除劳动关系达成如下协议：
1、自_______年_____月_____日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止。双方的劳动关系、工资、社保福利截至到_______年_____月_____日。
甲方为乙方缴纳的`基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至_______年_____月_____日止。
2、甲方根据相关劳动法规为乙方办理相关退工手续，并出具相应的离职证明。
3、乙方按照甲方要求办理离职交接手续，并在_______年_____月_____日办理完结。甲方在乙方办理完结交接手续时按照乙方为甲方的工作年限以及法律相关规定，向乙方支付协商解除劳动合同的经济赔偿金总计人民币￥_______元(大写：_______)
4、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金人民币￥_______元(大写：________）
5、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。
6、本协议是解决双方劳动争议的所有安排和规定，双方不再存在其他任何劳动争议。本协议书生效前双方基于劳动关系产生的权利义务互不追究。
7、上述协议符合法律法规规定，自双方签署之日起成立并生效。本协议书一式三份，双方各执一份、职工档案留存一份，具有同等法律效力。
甲方(盖章)： 乙方(签字)：
____年____月____日 ____年____月____日
解除劳动合同简单12
甲方：____集团股份有限公司
乙方：，身份证号码：
甲、乙双方于____年____月____日签订劳动合同，现因劳动者个人原因，双方经协商一致，现就解除劳动合同相关事宜达成以下协议：
一、甲乙双方解除劳动合同的日期为： ____年____月____日。
二、甲方于 ____年____月____日向乙方付清 ____年____月应付给乙方的全部费用，包括工资、保险、福利、加班工资等。
三、乙方确认，甲方无需另行再向乙方支付经济补偿金，乙方无权要求甲方支付经济补偿金。
四、乙方确认，甲方付清本协议费用后，甲方已付清应向乙方支付的全部费用，包括工资、保险、福利、加班工资、经济补偿金等，双方无任何经济纠纷。乙方承诺不再对本协议内容及与甲方的'劳动关系事项提出任何仲裁、诉讼请求或者其它要求。
五、乙方应于____年____月____日前按甲方《离职交接清单》的要求办妥工作移交等离职交接手续，归还所有属于甲方（含甲方关联公司）的文件（含任何载体）和财物，否则，由此造成损失的，乙方将承担全部赔偿责任。
六、乙方承诺，离开甲方后，不得向任何第三方泄漏甲方的商业秘密，不从事任何损害甲方利益和名誉的活动。乙方违约的，愿承担相应法律责任。
七、乙方确认，本协议的全部内容是乙方的真实意思表示。
八、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效。本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方（签字）：
签订时间： ____年____月____日
解除劳动合同简单13
甲方：
法定代表人：
乙方：
身份证号：
甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同，合同期至____年____月____日，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：
第一条 因甲方有下列第____种情形的原因，乙方要提前解除与甲方的劳动合同。
1、未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的；
2、未及时足额支付劳动报酬的；
3、未依法为劳动者缴纳社会保险费的；
4、用人单位的规章制度违反法律、法规的规定，损害劳动者权益的；
5、法律、行政法规规定劳动者可以解除劳动合同的其他情形。
经双方协商，劳动合同到____年____月____日止，双方的权利义务随之终止。
第二条 由于甲方的原因导致合同的'提前解除，甲方需要在乙方妥善办理完毕工作移交手续后支付乙方包括工资、经济补偿金及其它福利待遇共计____元人民币。
第三条 乙方妥善办理完毕工作移交手续后，甲方向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。乙方自愿放弃协议以外的其他诉求。
第四条 本协议自双方签字后生效，双方各执一份，具有同等的法律效力。
甲方（盖章）：
法定代表人:
____年____月____日
乙方（签字）：
____年____月____日
解除劳动合同简单14
甲方(用人单位)：________有限公司
乙方(劳动者)：________ 身份证号码：____________
甲、乙双方于____年____月____日签订【为期_______年】【固定期限】的劳动合同，现乙方向甲方提出申请，要求提前解除双方之间的劳动合同，甲方同意与乙方解除劳动合同。
经双方充分协商，就解除劳动合同的有关事项达成如下协议：
一、双方一致同意于____年____月____日解除劳动合同，双方的劳动权利义务终止。
二、因是乙方提出与甲方解除劳动合同，按照《劳动合同法》的规定，甲方不需要向乙方支付解除劳动合同的经济补偿金、赔偿金等，乙方并知悉《劳动合同法》的`规定。
三、甲、乙双方在此确认：劳动合同履行期间，双方已依法签订了书面的劳动合同，甲方依法履行了义务，包括乙方应享有的社会保险、劳动保护等。双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴等)已结清。乙方不再因为原劳动合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。
四、劳动合同解除后，乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密(包括本协议内容)的义务，不得泄露给任何第三方，并在2年内不得到与甲方有竞争关系的单位就职及2年内不自办与甲方有竞争关系的企业或者从事与甲方商业秘密有关的产品的生产、销售。
五、本协议经甲方盖章，乙方签字后生效。本协议一式二份，甲、乙双方各一份。
甲方(盖章)：________ 乙方(签字)：________
____年____月____日 ____年____月____日
解除劳动合同简单15
合作人
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
我们甲乙双方在 __年__月__日商定，共同开发建设____路____号________生活小区，经过近两年的努力，做了一些工作，但困难很大，进展停止。由于两人在某些问题上存在分歧，考虑问题不一致，不能继续坚持下去，乙方提出要求，经双方协商同意于____年____月 ____日解除合作，脱离合作关系。就有关的事宜特立解除合作条款如下：
1、乙方解除合作后，脱离与甲方的合作关系，终止与甲方之间关于________项目开发签订的合作协议，不再继续参与管理开发本工程的一切事务。
2、甲乙双方合作期间共同的债权债务责任承担应参照民法通则处理。乙方系个人行为的债务应由自己负责，与甲方无任何关系。合作期间为事业的债务，必须盖有的或双方的'签字，甲方才能承认。
3、乙方解除合作后必须将________项目的所有文件资料如数移交给甲方，同时应将原签订的合同及协议书交给甲方，结清合作期间的一切经济手续，不留后患。
4、甲方同意乙方解除合作时，退还乙方在此项目的所有投资，并给予乙方一定的经济补偿，两项合并退补币 万元，分 次付清，第一次 万元，第二次 万元，第三次 万元。除此之外______开发所有的债权债务盈亏全由甲方负责，与乙方无任何经济和法律责任，合作期间所有的授权委托因乙方解除合作而作废。甲乙双方签字生效。
5、本解除合作协议一式两份，甲乙双方各执一份为据。
甲方签字：
乙方签字：
盖章：
盖章：
____年____ 月 ____日
解除劳动合同简单16
甲 方：
乙 方：
根据《中华人民共和国劳动法》第三十六条规定：用人单位与劳动者协商一致，可以解除劳动合同。现经甲乙双方当事人协商一致，就解除劳动合同和解除劳动合同的经济补偿达成协议如下：
一、 解除劳动合同：
1、 经甲乙双方共同协商同意，并签定《协商解除劳动合同协议书》，约定于 ____年____月____日解除劳动合同关系。
2、 乙方自签定《协商解除劳动合同协议书》后，承诺在签定协议书后的当天内按公司规定办理完毕离职交接手续。
二、解除劳动合同的经济补偿：
乙方于 ____年____月____日入职，在公司工作____年6个月23天，依据相关法规规定，给予乙方经济补偿标准和具体金额为：
(1)依据相关法规定，支付给乙方 个月的.工资,合计金额: 1500元(大写壹仟伍佰元整)。
(2)乙方于 ____年____月____日前办理完毕一切离职手续，在 月 日公司发薪时，已经将补偿金和12月份的薪资一并结清。
(3)乙方离职甲方实际还应扣除乙方应承担 年 月的社会保险费用和公积金的个人部分、乙方个人所得税部分。
三、此经济补偿涉及工作期间的所有劳资权益含合同、工资、休息休假、补偿、加班等。双方费用已结清，无任何劳资纠纷。同时本协议经双方签字(盖章)后即表明双方在劳动关系期间的各项权利义务已经全部结清，不存在任何劳动争议事项。
四、 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字(盖章)后生效。
甲方(盖章)： 乙方(姓名)： 签字： 签字：
日期： ____年____月____日 日期： ____年____月____日