工亡劳动仲裁申请书
申请人：XX，女，汉族，19XX年XX月XX日出生，住XX县XX镇XX村XXXX村，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX。
被申请人：XX市XX建筑有限公司，住所地XX市XX区XX镇XX村，联系电话：
法定代表人：张XX
仲裁请求：
请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：166704元
事实和理由：
申请人XX系李X的妻子，李一、李二系李X的子女。李X，男，汉族，19XX年X月X日出生，2008年X月XX日因病医治无效死亡。李X，自19XX年8月份开始直至死亡都在被申请人单位工作，先后担任油化工、安全科长、办公室主任、项目经理等职，但被申请人一直没有为李X办理社会保险和交纳住房公积金。2007年1月份，李X在工作岗位上病发被送往医院治疗，被确诊为癌症，2008年5月12日因医治无效死亡。因被申请人没有给李X办理社会保险，无法报销医疗费，申请人也无法享受丧葬费、抚恤金等。
综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李X办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。(律师专业写的法律文书，接受法律咨询帮助你低成本完成诉讼，请咨询qq532737052)
此致
XX市XX区劳动仲裁委员会
申请人：
二0XX年XX月XX日
给付清单
1、医药费： 39400.42元
2、丧葬费： 2000元
3、抚恤金： 1913×8=15304元
4、遗属生活补助费： 300×12×15=54000元
5、养老保险： 36000元
6、公积金： 20000元
合计：166704元