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医疗事故申请书

时间:2024-01-29 10:40:39 申请书

医疗事故申请书范文

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医疗事故申请书范文

医疗事故申请书1

  申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________。

  被申请人:_________________

  单位负责人:_________________地址:_________________

  联系方式:_________________

  申请事项

  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

  事实和理由:__________________________________

  被申请人不当的治疗方案、错误使用药物,造成申请人的病情严重恶化,现申请人向贵院提起申请,要求对申请人与被申请人之间的`医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

____________区卫生局

  申请人:_________________

  __________年__________月__________日

  申请人的受托人:_________________

  联系方式:_________________

医疗事故申请书2

  申请人:_________________唐__________,女,汉族,现住:_________________,联系电话:_________________

  诉讼代理人:_________________焦律师。电话:_________________

  被申请人:_________________。地址:______________路_______________号,联系电话:______________

  法定代表人:______________,职务:_________________院长。

  申请事项

  1、申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。

  2、中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗过错行为与_______________患者的.死亡是否有因果关系进行鉴定

  3、中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗过错行为与_______________患者的死亡后果如果有因果关系,对其参与度进行鉴定

  事实和理由

  申请人诉中国人民解放军_______________医院医疗损害赔偿一案,桂林市象山区人民法院已经立案。为查明事实,明确责任,现申请人依法申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军_______________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定,请法院依法核准。

  __市象山区人民法院

  申请人:_________________

  委托代理人:________________

  ____ 年 _____ 月 _____ 日