2016关于工伤赔偿仲裁申请书
导语：当事人向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件。下面是云范文收集的2016关于工伤赔偿仲裁申请书，供大家参考!
申 请 人 ：xxxxx，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：xxxxx
住 址：xxxxx
电 话：xxxxx
被申请人：xxxx
地 址：xxxx
法定代表人：xxxxx
电话：xxxx
业务人员：xxxxx
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*64天);2、住院期间工资：57810元(2710/30 *64);3、住院期间家人的护理费：2880元(45*64天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);
事实及理由：
2011年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。2011年7月22日被xxxxxxxx市人力资源和社会保障局会认定为工伤(xxxxxxxx人工
认字〔2011〕第40731号)。2011年10月28日经xxxxxxxx市劳动能力鉴定委员会鉴定为xxxxxxxx(曲人鉴委字〔2011〕第1046号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
xxxxxxxx劳动仲裁委员会
申诉人：***
二0xx年二月二十日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份; 2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份; 3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份; 4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。 5、《身份证》复印件一份